健康管理食のお申し込みありがとうございます。
※ご記入いただいた個人情報は、夕食宅配・健康管理食に関するお問い合わせ・配達、みやぎ生協・コープふくしまからのご案内以外には使用しません。

【手続きの流れ】
[1]お申し込みフォームに入力した内容を送信する
↓
[2]後日担当者が電話連絡いたします。　
※ご説明とお手続きに伺う日程等の調整。
↓
[3]担当者がお伺いします。　
※ご利用の仕方・お届け方法・ご住所の確認等

１．必要事項　（お申し込みされる方について）

生協のメンバーコード(組合員番号)

メンバーコード（組合員番号）7桁を半角数字で入力してください　（例：0000000）

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すでにみやぎ生協またはコープふくしまのメンバー（組合員）の方は、必ずメンバーコード（組合員番号）を入力下さい。 メンバー（組合員）ではない方は、入力不要です。

お名前 （必須）

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ふりがな （必須）

ひらがなで入力してください

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郵便番号 （必須）

半角数字で入力してください

－
ご住所 （必須）

環境依存文字（全角の「-」等）　が含まれていると送信できません。ハイフンは半角で入力してください。

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電話番号 （必須）

半角・ハイフンなしで市外局番から入力してください。

例）0223741273

メールアドレス

半角英数字記号でご入力ください（例：taro@todock.jp）

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