大腸がん検診の申込入力画面です。

(1)ご入力いただいた内容に基づき、提携先(高野病院)より検査キットが届きます。(約2週間前後)
(2)2日分を採便し、同封の返送封筒で高野病院に郵送してください。
(3)お支払いは生協ご登録の口座より、引き落としとなります。
 (検査をしない場合でも代金は発生しますので、ご注意ください。)

 
≪お問合せ先≫コープ東北サービス事業本部
フリーダイヤル 0120-448-044   
営業時間 9:00~17:30(営業:月~土、年末年始を除く)

※お寄せいただいた個人情報はコープ東北サービス事業本部での「大腸がん検診」の受付と連絡のために使用いたします。
※大腸がん検診の受付期間は10月1日~3月31日までです。
 期間外のお申込みは受付できません。予めご了承ください。

必要事項を入力してください

ご加入生協県名 (必須)

生協の組合員番号 (必須)

※7桁(青森県民生協の組合員は6桁)の半角数字で入力してください

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

組合員氏名(カタカナ) (必須)

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

電話番号 (必須)

半角・ハイフンなしで市外局番から入力してください。

例)0221231234   09012341234