夕食宅配のお申し込みありがとうございます。

【手続きの流れ】
[1]お申し込みフォームに入力した内容を送信する
↓
[2]後日担当者が電話連絡いたします。
↓※ご説明に伺う日程等の調整。
↓
[3]担当者がお伺いします。
　※ご利用の仕方・お渡し方法・お届け時間・ご住所の確認等

※ご記入いただいた個人情報は、夕食宅配に関するお問い合わせ・配達以外には使用しません。

★現在の夕食宅配配送地域
※２０１８年現在の配達エリアは福島市内（一部地域を除く）・郡山市内（一部地域を除く）です　（順次拡大予定）
配達エリアの詳細についてはお問い合わせ下さい。

１．必要事項

生協の組合員番号

7桁の半角数字で入力してください。（例：0000000）

現在の入力文字数 0　文字（残り 0 文字入力可能です。）

すでにコープふくしまの組合員の方は、必ず組合員番号を入力下さい。 まだ組合員ではない方は、入力不要です。

お名前(漢字) （必須）

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お名前（カタカナ） （必須）

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郵便番号 （必須）

半角数字で入力してください

－
ご住所 （必須）

ハイフンは半角で入力してください。環境依存文字（全角の「‐」等が含まれていると送信できません。

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電話番号 （必須）

半角・ハイフンなしで市外局番から入力してください。例）0223741273

在宅時間 （必須）

大体の時間で結構です。

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メールアドレス

半角英数記号で入力してください。

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どこでお知りになりましたか？ （必須）