1.必要事項

メンバー(組合員)コード (必須)

7桁の半角を入力してください

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

メンバー(組合員)氏名 (必須)

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

郵便番号 (必須)

半角数字で入力してください

ご住所 (必須)

環境依存文字(全角の「‐」等)が含まれていると送信できません。ハイフンは半角で入力してくだ さい。

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

電話番号 (必須)

半角・ハイフンなしで市外局番から入力してください。

例)0223741273

申込種類 (必須)
申込枚数 (必須)

支払い方法 (必須)

※口座未登録の場合は、店舗サービスカウンターまたはHPより登録できます。

メールアドレス (必須)

半角英数記号で入力してください

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)

通信欄

現在の入力文字数 0 文字(残り 0 文字入力可能です。)