このフォームでは、メンバーが5人以上いてコープサークルに登録希望する場合に申請できます。
ご記入いただきました個人情報は、生協の活動においてのみ使用いたします。
応募いただきましたら、10日程度で、エリアの担当者からご連絡いたします。

【注意】
（１）申込受付確認のメール送信はございませんのでご了承ください。
（２）環境依存文字（全角の「‐」や、丸囲み番号が含まれていると送信できません。

必要事項

申請者のメンバーコード （必須）

7桁の半角数字で入力してください

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氏名 （必須）

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ふりがな （必須）

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日中、連絡のとれる電話番号 （必須）

半角・ハイフンなしで市外局番から入力してください。

例）0223741273

メールアドレス

半角英数記号でご記入ください。

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サークル名 （必須）

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活動内容 （必須）

※どのようなサークルか詳しくご記入ください

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会費・材料費

※集めている場合は記入してください

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利用希望日

※定期利用はできません

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利用会場 （必須）
メンバー集会室の部屋を選択 （必須）

メンバー集会室以外　※地域代表理事が承認した場合のみ

施設名

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